|
|||
Эффективный малоинвазивный метод – ремоделирование естественных сустий околоносовых пазух при синуситах
26.08.2019
Эффективный малоинвазивный метод – ремоделирование естественных сустий околоносовых пазух при синуситахПо статистическим данным синуситом болеют около 10% населения всех развитых стран мира. В России удельный вес пациентов с патологией носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% и достигает 52,7%. В структуре больных, госпитализируемых в ЛОР отделение КБ № 122 с острыми и хроническими синуситами - 60,7%, среди них 32,7% - с хроническими синуситами, всего в Лор-отделении с 2011 по 2016г пролечено с положительным эффектом 1909 пациентов с диагнозами: острый синусит и обострение хронического синусита. Современные взгляды на причины возникновения острого воспаления, его рецидивы и хронизацию обращены на изучение состояния иммунитета. Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможны только в условиях снижения функциональной потенции периферических адаптивных систем. Многоуровневая система защиты позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция специфических иммуноглобулинов. Антитела, образованные в ответ на конкретный антиген, связывают его в иммунный комплекс антиген – антитело. В этом качестве патогены легче фагоцитируются и элиминируются. При внутриклеточном расположении возбудителя иммунная система включает цитотоксические механизмы разрушения зараженной клетки и ее уничтожение. В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством цитокинов. Цитокины – это микромолекулы, биологически активные вещества, которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний. Применение цитокинов в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время цитокины начинают использоваться в диагностике и лечении некоторых заболеваний. Различают провоспалительные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IFN-α, IFN-γ и др. Альтернативную группу составляют противовоспалительные цитокины: IL-4, IL-10, IL-13, TGF- β. В настоящее время уже появились сообщения о клиническом использовании некоторых цитокинов - интерлейкин1β (бета-лейкин), интерлейкин 2 (ронколейкин), интерфероны и др. Таким образом, развитие острого воспаления есть проявление недостаточности в различных звеньях многоступенчатого барьера пограничных тканей. В возникновении рецидивов установлена значительная роль цитокинов. Клинические проявления острого воспаления (ринит, синусит) при сохранении существенных для каждого заболевания различий имеют общие клинические симптомы – воспаление и интоксикацию. Показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48-72 часов, сохраняющиеся болевой синдром и температурная реакция 38,0 и выше. Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического мониторинга и особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков. Эмпирический выбор этиотропного антибактериального препарата основывается на принципах рациональной антибиотикотерапии и варианте чувствительности микроорганизмов, наиболее частых возбудителей патологии носа: стрептококк сохраняет чувствительность к группе пенициллинов; стафилококк чувствителен к оксациллину, ванкомицину; анаэробная флора – к клиндамицину, амоксициллин/клавуланату; синегнойная палочка – к аминогликозидам, карбопенемам, цефтазидиму; кишечная палочка – к нитрофуранам; клебсиелла и протей – к цефалоспоринам третьего поколения; легионелла – к макролидам. При этом следует учитывать высокую устойчивость микробов к антибиотикам. Рациональным при заболеваниях носа и околоносовых пазух является локальное назначение антибиотика в виде спрея и инстилляций эндоназально. Весьма важное значение имеют препараты иммунонаправленного действия: иммуноглобулины, интерфероны, иммуноцитокины (Т-активин, тималин, тимостимулин, тимоген и др. Костномозговыепрепараты, действующие на В-звено иммунитета: В-активин (миелопид) Препараты генно- инженерной технологии: Рекомбинантные цитокины –IL-1β (беталейкин), IL-2 (ронколейкин), реальдирон (ИФН-α) и др. Применяются также продигиозан, ликопид, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19 и др. Иммуно- стимуляция - стимуляторы репарации и метаболизма: Деринат, спленин, церулоплазмин. Возможно использование гормонов - глюкокортикоидов. Лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов. Следует отметить также, что нерациональная медикаментозная терапия инфекционного процесса может усугублять иммунодефицитное состояние и стать причиной хронического течения болезни. Аллергическая и аутоиммунная патологии возникают в результате воздействия антигенов – аллергенов разной природы. В результате развиваются аллергические заболевания – сезонный (поллиноз) или круглогодичный аллергический ринит. Несмотря на множество различных методов лечения консервативных и хирургических, синуситы до настоящего времени являются весьма актуальной проблемой. Синусит (острый или обострение хронического) практически всегда начинается в результате блокады естественного соустья полости носа с околоносовыми пазухами. В следствие этого, развивается застой секрета и ухудшение воздухообмена в синусах, нарушается механизм мукоцилиарного клиренса и в пазухах создаются оптимальные условия для бактериальной инфекции и развития синусита. Высокая распространенность и тяжелые осложнения болезни делают её одной из ведущих медицинских проблем в мире. Традиционный консервативный метод лечения синусита — это курсовой прием антибиотиков, элиминационная и муколитическая терапия, а в более тяжелых случаях – применение интраназально противовоспалительных капель и спреев, а также топических кортикостероидов. Существенным недостатком такого метода является возрастающая резистентность микрофлоры носа и околоносовых пазух к антибиотикам. Особенности элиминационной терапии состоят в том, что необходимо применение деконгестантов ( при длительном их применении возможно развитие привыкания и зависимости). . Желательно избегать при острых и обострениях хронических синуситов длительного назначения сосудосуживающих и антибактериальных препаратов эндоназально без достаточно обоснованных показаний. Необходимо удалять слизисто – гнойное отделяемое из носовых ходов промыванием солевыми растворами, их достаточно большое разнообразие: Аква-Лор, Аква-Марис, Отривин море, Хьюмер и др.) Сосудосуживающие средства помогут снять отек и облегчат дыхание, лучше применять многокомпонентные капли (Виброцил, СНУП, Риномарис), а также препараты серебра – 2% р-р протаргола и колларгола с дезенфицирующей целью. Закапывание нос смесей с масляными растворами нежелательно, поскольку происходит нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, что способствуют ухудшению функции МЦТ и влечет за собой нарушение защитной функции. В лекарственной терапии упор делается также на антигистаминные лекарственные средства, применяются противоотечные препараты общего действия. Довольно эффективно промывание носа и околоносовых пазух по Проетцу в тех случаях, когда выводные соустья достаточно хорошо проходимы. Эвакуация содержимого из околоносовых пазух может проводиться различными методами: с помощью ЯМИК катетера, дренирование синуситов также успешно осуществляется пункцией пазух (верхнечелюстных и лобных) под местной анестезией с последующей установкой катетера и промыванием антисептическими растворами, р-ром 1% Диоксидина и др.. Эти методы эффективны, но всегда травматичны для пациента и могут осложняться кровотечением В связи с дальнейшим прогрессом эндоскопической хирургии в оториноларингологии был предложен и апробирован современный малоинвазивный метод лечения синусита - баллонная синусопластика, которая с 2010 г. используется в нашей клинике. Суть метода состоит в том, что в выводное устье воспаленной пазухи под местной анестезией и визуальным эндоскопическим контролем вводится маленький баллон, который аккуратно раздувается на несколько секунд с помощью жидкости и тем самым раздвигает заблокированные отечной слизистой стенки естественного соустья пазухи. После сдувания баллона слизистая оболочка становится доступна для орошения лекарственными веществами или промывания антисептическими растворами. Процедура весьма эффективна и может проводиться в условиях оториноларингологического отделения стационарно или современно оснащенного медицинского центра амбулаторно. Клиники Канады, США и ряда стран Европы на протяжении нескольких лет проводили клинические исследования нового устройства и доказали, что баллонная синусопластика является весьма эффективной процедурой при лечении хронических синуситов с частыми обострениями и проводится с минимальным риском для жизни больных. Несмотря на то, что метод недавно внедрен в практику, определенное представление о нем уже сложилось. Безусловно, метод показан при лечении гнойных процессов в околоносовых (верхнечелюстных, лобных и клиновидных) пазухах. Одним из важных положительных моментов является безопасность, малоинвазивность и возможность визуального контроля за проведением процедуры, что позволяет минимизировать появление осложнений. Ремоделирование соустий верхнечелюстных пазух нами чаще проводилось в сочетании с функциональной хирургией синусов, вместо традиционного хирургического расширения соустья. После применения синусобаллонопластики у 49 пациентов ( в возрасте от27 до 63 лет) с острым и обострением хронического синусита в оториноларингологическом отделении Клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова мы получили позитивные результаты у всех пациентов. Срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде недостаточно длителен (от 6 месяцев до 1 года), однако их состояние стабилизировалось, тенденции к уменьшению размеров ремоделированного соустья в динамике не наблюдалось. Малоинвазивность и надежность метода, оптимизирующие результаты лечения острых и хронических синуситов, протекающих с нарушением проходимости соустий с полостью носа ( вследствие отека и воспаления) позволяет рекомендовать этот метод для широкого внедрения в практику. Метод может достаточно широко применяться при эндоскопических хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах, а также при наличии показаний у пациентов с острым и обострением хронического синусита и соответствующего оборудования в условиях лечебно – диагностических центров рекомендуется использование этой современной нетравматичной методики.
Конеченкова Н.Е., Накатис Я.А., Рымша М.А. ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России г.Санкт-Петербург |
|||