 |
Накатис Яков Александрович
Почетный Президент ФГБУ СЗОНКЦ
им. Л.Г. Соколова ФМБА России
|
Современные малоинвазивные методы эффективного лечения различных форм синуситов.
Современные малоинвазивные методы эффективного лечения различных форм синуситов.
Современные малоинвазивные методы эффективного лечения различных форм синуситов.
Накатис Я.А.1, Конеченкова Н.Е.1, Рымша М.А.1
ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России
ФГОУ ВПО СПбГУ Кафедра оториноларингологии с офтальмологией медицинского факультета г. Санкт-Петербург
Modern minimally invasive methods for the effective treatment of various forms of sinusitis.
Nakatis J1. A., Konechenkova N. E.1 Rymsha M. A.1
FGBUZ "Clinical hospital № 122 them. L. G. Sokolova" FMBA of Russia
FGOU VPO the St. Petersburg state University Department of otorhinolaryngology ophthalmology with the medical faculty of Saint-Petersburg Email: Rymsha3@mail.ru
Saint-Petersburg, Avenue of Culture, d. 4
Резюме: Различными формами синуситов страдают около 10% населения всех развитых стран мира. В России удельный вес пациентов с патологией носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% . В ЛОР- отделении КБ № 122 с 2011 по 2016г пролечено с положительным эффектом 1919 пациентов в возрасте от 19 до 65 лет, из них с диагнозами: острый синусит - 65,3% и обострение хронического синусита - 34,7% . Применение цитокинов в клинике после детального изучения механизма их действия, позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время цитокины начинают использоваться в диагностике и лечении некоторых заболеваний. Различают провоспалительные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа.
Альтернативную группу составляют противовоспалительные цитокины. В настоящее время уже появились сообщения о клиническом использовании некоторых цитокинов.В возникновении рецидивов синусита у пациентов установле
на значительная роль цитокинов.
Современный надежный малоинвазивный метод лечения синуситов - это баллонная синусопластика, которая в настоящее время используется в нашей клинике. Суть метода состоит в том, что в выводное устье воспаленной пазухи под местной анестезией и визуальным эндоскопическим контролем вводится маленький баллон, который аккуратно раздувается на несколько секунд с помощью жидкости и тем самым раздвигает заблокированные отечной слизистой стенки естественного соустья пазухи. . Одним из важных положительных моментов является безопасность, малоинвазивность и возможность визуального контроля за проведением процедуры, что позволяет максимально нивелировать возможность осложнений.
Ключевые слова: Синусит, воспаление, цитокины, баллонная синусопластика
Summary: Various forms of sinusitis affects about 10% of the population in all developed countries of the world. In Russia the relative density of patients with pathology of the nose and paranasal sinuses is increasing annually by 1.5-2% . In the ENT department of Clinical Hospital 122 during a period from 2011 to 2016 1919 patients aged from 19 to 65 years were treated with positive effects, including 65.3% with acute sinusitis and 34.7% with exacerbation of chronic sinusitis. The use of cytokines in the clinical practice after a detailed study of the mechanism of their action will allow to control the pathological process. Currently, cytokines begin to be used in the diagnosis and treatment of certain diseases. There are two types of cytokines, including pro-inflammatory, which are involved in starting the specific immune response, and alternative group, which consists of anti-inflammatory cytokines. At present time, the reports about the clinical use of some cytokines are published. The significant role of cytokines in recrudescence of sinusitis is explored.
Balloon sinuplasty, which is currently used in our clinic, is the modern, reliable and mini-invasive method of treatment of sinusitis. The method is performed under the local anesthesia and endoscopic visual control and consists in the introduction a small balloon, which is gently inflated for a few seconds with the fluid, and thereby expands the natural sinus, blocked by swollen mucosa. One of the important positive aspects is the safety, non-invasiviness and the possibility of visual control all over the procedure, which allows to minimize the risk of complications.
Key words: Sinusitis, inflammation, cytokines, balloon sinuplasty
Различными формами синуситов страдают около 10% населения всех развитых стран мира. В России удельный вес пациентов с патологией носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% . Синусит (острый или обострение хронического) практически всегда начинается в результате отека слизистой оболочки полости носа и блокады естественных соустий полости носа с околоносовыми пазухами. Вследствие этого, развивается застой секрета и ухудшение воздухообмена в синусах, нарушается механизм мукоцилиарного клиренса и в пазухах создаются оптимальные условия для бактериальной инфекции и развития синусита. Высокая распространенность и тяжелые осложнения болезни (внутричерепные и орбитальные) делают её одной из медицинских проблем в мире, требующих новых подходов и решений.
В ЛОР- отделении КБ № 122 с 2011 по 2016г пролечено с положительным эффектом 1919 пациентов в возрасте от 19 до 65 лет, из них с острым синуситом - 65,3% и обострением хронического синусита - 34,7% .
Современные взгляды на причины возникновения острого воспаления носа и околоносовых пазух, его рецидивы и хронизацию, обращены на изучение состояния иммунитета. Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможны только в условиях снижения функциональной потенции периферических адаптивных систем.
Многоуровневая система защиты позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция специфических иммуноглобулинов. Антитела, образованные в ответ на конкретный антиген, связывают его в иммунный комплекс антиген – антитело. В этом качестве патогены легче фагоцитируются и элиминируются. При внутриклеточном расположении возбудителя иммунная система включает цитотоксические механизмы разрушения зараженной клетки и ее уничтожение. В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством изучения цитокинов. Цитокины – это микромолекулы, биологически активные вещества, которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний [1,2,6]
Применение цитокинов в клинике, после детального изучения механизма их действия, позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время цитокины начинают использоваться в диагностике и лечении некоторых заболеваний. Различают провоспалительные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IFN-α, IFN-γ и др. Альтернативную группу составляют противовоспалительные цитокины: IL-4, IL-10, IL-13, TGF- β. В настоящее время уже появились сообщения о клиническом использовании некоторых цитокинов – интерлейкин 1β (бета-лейкин), интерлейкин 2 (ронколейкин), интерфероны и др. В возникновении рецидивов синусита у пациентов установлена значительная роль цитокинов. В общепринятых стандартах лечения синуситов показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48-72 часов, сохраняющиеся болевой синдром и температурная реакция 38,0 и выше. Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического мониторинга и особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков. Известно, что большинство антибиотиков обладают бактериостатическим эффектом, что обеспечивает лишь приостановку жизненного цикла микроорганизма. Поэтому только адекватно реагирующая иммунная система может разрушить возбудитель, вывести его из организма и тем самым обеспечить выздоровление. При функциональной недостаточности иммунной системы возбудители остаются на слизистых оболочках и практически сразу после отмены антибиотиков начинают снова размножаться. Поэтому для завершения воспалительного процесса даже при использовании антибиотиков необходима активно работающая иммунная система. Иначе болезнь может перейти в хроническую форму. Хронизация болезни , в ряде случаев, является следствием угнетающего действия антибиотиков на жизнедеятельность клеток, снижение функциональных свойств иммунной системы, а именно - способности нейтрофилов и макрофагов к фагоцитозу и перевариванию, нарушении процессов антителогенеза. Необходимость применения в комплексном лечении больных гнойным риносинуситом не только антибиотиков, но и препаратов, обладающих иммунокорригирующими свойствами сегодня не вызывает сомнения [3,4.5]. Иммунная система слизистых оболочек выполняет защитно-барьерную и защитно-информационную функции. Защитно-барьерная функция способствует ограничению способности возбудителей к прикреплению к слизистой оболочке, их разрушению и выведению из организма. Эта функция обеспечивается неспецифическими факторами иммунной защиты, находящимися в секретах слизистых оболочек. К ним относятся нейтрофилы и секретируемые ими продукты их ферментативной деятельности (лизоцим, миелопероксидаза и др.), а также секреторные формы иммуноглобулинов (IgA, реже IgM). Иммуноглобулины присоединяются к возбудителям, препятствуя при этом адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке, и облегчая их поглощение нейтрофилами и макрофагами. Ферментативные системы нейтрофилов способствуют как фагоцитозу так и внеклеточному перевариванию возбудителей. Нейтрализованные и разрушенные микроорганизмы, погибшие нейтрофилы и невостребованные ферменты вместе с секретами выводятся в носоглотку.
В случае каких-либо обстоятельств, снижающих защитно-барьерную функцию иммунной системы слизистых оболочек, у возбудителей появляется возможность осесть на слизистых оболочках и проникать в ткани, тогда в процесс включаются специфические факторы иммунной защиты путем формирования иммунного ответа.
Формирование иммунного ответа обеспечивается взаимодействием клеток иммунной системы, а именно макрофагами, дендритными клетками, Т- и В-лимфоцитами. В процессе межклеточной кооперации развиваются гуморальный и клеточный пути иммунного ответа с участием Т-лимфоцитов хелперов (Th) 1 и 2 типов.
Преимущественный путь развития иммунного ответа определяется на этапе распознавания антигена (в данном случае возбудителей) макрофагами слизистой оболочки и зависит от типа микроорганизма. При внутриклеточном типе паразитирования, который присущ вирусам и хламидиям развивается преимущественно клеточный (Th-1) путь иммунного ответа с преобладанием клеточных реакций, образованием цитотоксических Т-клеток (CD8+) и активацией натуральных киллеров (CD16+). Цитотоксические лимфоциты лизируют клетки, зараженные возбудителем. Тh-1 путь иммунного ответа развивается также при кандидозах.
При внеклеточном типе паразитирования, который присущ бактериям, микоплазмам, развивается преимущественно гуморальный (Тh-2) путь иммунного ответа с преобладанием образования специфических антител (IgG, IgA, IgM, IgE). Антитела взаимодействуют с микроорганизмами, активируют систему комплемента для лизиса патогенов и способствуют активации процессов фагоцитоза возбудителя нейтрофилами и макрофагами. IgE, способствуя выбросу в тканях биологически активных веществ, создают воспалительный вал вокруг места проникновения возбудителя и обеспечивают быстрое пространственное ограничение микроорганизма и предупреждают его дальнейшее распространение.
Рациональным при заболеваниях носа и околоносовых пазух является также локальное назначение антибиотика в виде спрея и инстилляций. Весьма важное значение имеют препараты иммунонаправленного действия: иммуноглобулины, интерфероны, иммуноцитокины (Т-активин, тималин, тимостимулин, тимоген и др.) , костномозговые препараты, действующие на В-звено иммунитета: В-активин (миелопид). Большое значение имеют препараты генно- инженерной технологии: рекомбинантные цитокины –IL-1β (беталейкин), IL-2 (ронколейкин), реальдирон (ИФН-α) и др. Микробные препараты - Продигиозан, ликопид, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19 и др. Весьма важна иммуно- стимуляция, в частности,стимуляторы репарации и метаболизма: деринат, спленин, церулоплазмин. Признано доказательной медициной положительное влияние гормонов – топических глюкокортикоидов. Лечение вирусных инфекций предполагает применение противовирусных препаратов, интерферонов и их индукторов.
Традиционный консервативный метод лечения синусита - это курсовой прием антибиотиков, противоотечная, элиминационная и муколитическая терапия, а в более тяжелых случаях - применение интраназально топических кортикостероидов [9,10]. Существенным недостатком такого метода является возрастающая резистентность микрофлоры носа и околоносовых пазух к антибиотикам, а также формирование зависимости от деконгестантов и аллергизация при длительном и малоэффективном лечении [6,7,8].
Эвакуация содержимого из околоносовых пазух может проводиться различными методами: промыванием полости носа и околоносовых пазух по Проетцу, с помощью ЯМИК катетера, дренирование синусов также успешно осуществляется с помощью пункции пазух ( верхнечелюстных и лобных) под местной анестезией с последующим промыванием антисептическими растворами, 1% Диоксидином, антибактериальными препаратами с добавлением гормонов и др. Эти методы эффективны, но травматичны для пациента и могут осложняться кровотечением или повреждением окружающих органов и тканей (описаны ряд опасных для жизни осложнений – кровотечение, повреждение орбиты, «щечная пункция» с введением препарата под мягкие ткани щеки с последующим нагноением или некротизацией мягких тканей).
Современный надежный малоинвазивный метод лечения синуситов - это баллонная синусопластика, которая в настоящее время используется в нашей клинике. Суть метода состоит в том, что в выводное устье воспаленной пазухи под местной анестезией и визуальным эндоскопическим контролем вводится маленький баллон, который аккуратно раздувается на несколько секунд с помощью жидкости и тем самым раздвигает заблокированные отечной слизистой стенки естественного соустья пазухи. После «сдувания» баллона слизистая оболочка пазухи становится доступна для орошения лекарственными веществами или промывания антисептическими растворами. Процедура весьма эффективна и может проводиться в условиях оториноларингологического отделения стационарно или современно оснащенного медицинского центра амбулаторно под наблюдением врача - оториноларинголога.
В 2006 году американской компанией Acclarent Inc. была впервые представлена на публику синусовая баллонная система для лечения гайморита. После проведения целого ряда научных и клинических испытаний синусовый баллонный катетер аккларент в 2009 году был включён в протокол лечения гайморита и список оплачиваемых страховых услуг в США, Канаде и других странах. Баллонная синусопластика отличается малой травматичностью по сравнению с традиционными хирургическими способами лечения синуситов. Процедура проводится под контролем эндоскопического оборудования. Суть её состоит в увеличении просвета естественного выводного соустья гайморовой пазухи, которое расположено в полости носа, с помощью специального катетера, по форме напоминающего баллон
Основной целью метода является лечение и диагностика острого синусита при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и нарастающих симптомах интоксикации. Баллонная синусопластика проводится специально обученным врачом после предварительной анемизации и анестезии носовой полости. Она может быть выполнена как под наркозом, так и под местной анестезией. По сравнению с другими хирургическими методами лечения баллонная синусопластика не повреждает структуры носа и пазухи, сохраняя их естественное анатомическое строение. Этот метод отличается меньшим процентом осложнений, которые могут возникнуть во время или после операции. Снижен риск развития кровотечения и повреждения слизистой носа, а также образования синехий в дальнейшем. Период восстановления после проведения процедуры составляет всего сутки. Баллонная синусопластика может быть выполнена в амбулаторных условиях. По исследованиям фирмы производителя улучшение состояния наблюдается в 95% случаев. Невозможно гарантировать стопроцентную результативность после первого выполнения. Поэтому, как и в случае со всеми другими операциями, возможно потребуется повторное проведение. Баллонная синусопластика была разработана с целью заменить экстренное хирургическое вмешательство, при угрожающих жизни пациента состояниях связанных с острым синуситом. При этом, не нарушая структуры носовых ходов и возможностью восстановить естественное сообщение пазухи. Этот метод недавно внедрен в практику в нашей клинике. Всего было произведено 148 операций баллонной синусопластики, из них – на лобных пазухах – 64, на верхнечелюстных – 60, на сфеноидальной - 24 . Одним из важных положительных моментов является безопасность, малоинвазивность и возможность визуального контроля за проведением процедуры, что позволяет максимально нивелировать возможность осложнений. Ремоделирование соустий верхнечелюстных пазух чаще проводилось в сочетании с функциональной хирургией синусов, вместо традиционного хирургического расширения соустья. Во всех случаях баллонной синусопластики получены положительные результаты, но срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде недостаточно длителен - от 6 месяцев до 2 лет. Однако у наших пациентов тенденции к уменьшению размеров ремоделированного соустья в динамике не наблюдалось. Это позволяет рекомендовать метод для широкого внедрения в практику.
Конфликта интересов нет, работа выполнялась на базе Лор-отделения КБ № 122.
Выражаем благодарность коллективу Лор-отделения под руководством А.Е.Конеченковой за понимание и содействие.
There is no conflict of interest, the work was carried out on the basis of ENT Department of CB No. 122.
We Express our gratitude to the staff of the ENT Department under the leadership of A. E. Konechenkova for understanding and assistance.
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
REFERENCES | |||
|
1. |
Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины / СПб.: Изд-во Фолиант, 2008. - 552 с. |
Ketlinskaya, S. A., Simbirtsev A. S. Cytokines / SPb.: Publishing house Foliant, 2008. - 552 p. | |||
|
2. |
Пискунов Г.З., Клиническая ринология / Г.З.Пискунов, С.З. Пискунов. – М.: Спец. Лит., 2006. – 560с. |
G. Z. Piskunov, Clinical rhinology / G. Z. Piskunov, S. Z. Piskunov. – M.: Spec. Lit., 2006. – 560с. | |||
|
3. |
Рязанцев С.В., Н.М.Хмельницкая, Е.В.Тырнова Роль слизистой оболочки в защите ЛОР – органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов / // Вестник оториноларингологии. – 2000. - №3. С.60- 64. |
Ryazantsev S. V., N. M.Khmelnitskaya, E. V. Tarnovo the Role of mucosa in protection of respiratory tract from potentially pathogenic for the organism of antigenic factors / // Bulletin of otorhinolaryngology. – 2000. - No. 3. P. 60 - 64. | |||
|
4. |
«Об эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОРорганов». Я.А.Накатис, М.А. Рымша, Н.Е.Конеченкова, И.С.Бойкова Мат. III Петербургского форума оториноларингологов России, 2014.– С.20-21. |
"On the efficiency of treatment of purulent-inflammatory diseases of Lororganov". J. A. Nakatis, M. A. Rymsza, N. E.Konechenkova, I. S. Boykova Mat. The III St. Petersburg forum of Russian otorhinolaryngologists, 2014.– P. 20-21. | |||
|
5. |
Янов Ю.К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов // Рос. оторинолар. – 2004. - N4. – С.10-15. |
Yanov Yu. K. Modern possibilities of optimization of medical therapy for acute sinusitis // ROS. otorinolar. – 2004. - | |||
|
6. |
Янов Ю.К. Функциональные мутации в генах IL-1? и IL-1RA при хрони-ческом гнойном риносинусите как индивидуальные нарушения воспалительного ответа / Ю.К. Янов, Л.Э.Тимчук, А.Ю. Громова, А.С. Симбирцев // Материалы ХVII съезда оториноларингологов России. – 2006. – С.347. |
Yanov Yu. K. Functional mutations in the genes IL-1? and IL-1RA in chroni cal purulent rhinosinusitis as individual violations of inflammatory response / J. K. Yanov, L. E. tymchuk, A. Y. Gromov, A. S. Simbirtsev // proceedings of the XVII Congress of otolaryngologists of Russia. – 2006. – P. 347. | |||
|
7. |
Методические рекомендации. Составлены:
|
Methodical recommendations. Compiled from: MD Aznabaeva L. F., Ph. D. Timchuk L. E., Professor, M. D., A. S. Simbirtseva, Professor, M. D. Arefieva N. A. Professor, M. D. Ryazantsev S. V., edited by Professor M. D. Yanov Yu. K. Saint Petersburg 2008 | |||
|
8.
|
Пискунов Г.З. Острые и хронические синуситы // Российская ринология. – 2009. - № 2. - С.7. |
Piskunov G. Z. Acute and chronic sinusitis // Russian rhinology. – 2009. - No. 2. - S. 7. | |||
|
9. |
Пискунов Г.З. Причины роста распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух // Российская ринология. – 2009. – №. 2. – С. 1. |
Piskunov G. Z. the reasons for the growth in the prevalence of diseases of the nose and paranasal sinuses // Russian rhinology. – 2009. – №. 2. – C. 1. | |||
|
10. |
Wald E.R. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults / E.R. Wald // Am. J. Med. Sci. - 1998. - Vol.316. - № 1. - P. 13 - 20. |
|
Сведения об авторах:
Накатис Яков Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ,
Заслуженный врач РФ,
Главный врач ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России».
Конеченкова Наталья Евгеньевна – кандидат медицинских наук, доцент
Кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета
СПбГУ, заведующая Лор-отделением ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России»
Рымша Маргарита Андреевна – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, референт главного оториноларинголога ФМБА России, ФГБУЗ «Клиническая больница им. Л.Г.Соколова ФМБА России».
Адрес: 194291 г. Санкт- Петербург, пр. Культуры, д.4
Тел.+7(812)5580508
e-mail: informed@med122.com;
Rymsha3@mail.ru