Междисциплинарный подход к диагностике и лечению заболеваний носа и околоносовых пазух в пожилом и старческом возрасте. Я.А.Накатис М.А.Рымша

28.02.2017

Междисциплинарный подход к диагностике и лечению заболеваний носа и околоносовых пазух в пожилом и старческом возрасте. Я.А.Накатис М.А.Рымша

За прошедшие 10 лет численность населения старше трудоспособного возраста выросло в России на 3 млн человек и на сегодняшний день составляет порядка 33 млн. человек, или 23,1% от общего населения страны.

Такие данные представила заместитель директора Департамента демографической политики и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, выступая перед участниками международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном мире». По ее словам, пожилых людей стало больше из-за улучшения качества здравоохранения, интенсивного развития медицины, усовершенствования санитарного надзора, расширения доступности образования и экономического благополучия. «В январе 2015 года принята государственная программа «О межведомственной рабочей группе по разработке проекта стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста», которая направлена на решение проблем занятости, сохранение и укрепление здоровья пожилых людей. Для реализации новой политики потребуются кардинальные изменения в работе систем соцзащиты и здравоохранения.

По некоторым данным болезни органов дыхания занимают первое место в общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68-72%. Исследования отечественных ученых показывают, что удельный вес больных риносинуситом, требующих стационарного лечения, ежегодно увеличиваются на 1,5-2%. В Лор-отделении КБ №122 с 2011 по 2016г пролечено с положительным эффектом 1909 пациентов с диагнозами: острый синусит и обострение хронического синусита, из них старше 60 лет – 664 (35%).

Необходимо знать возрастные особенности поведения геронтов. Часто возрастные психологические изменения у пациентов пожилого возраста носят патологический характер. Пожилые люди становятся более чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. В результате пожилые люди более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий. Лишившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые пациенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Больные пожилого возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться. Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особенности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Как правило, пациентов пожилого и старческого возраста лечат одновременно несколько специалистов: геронтологи, терапевты, кардиологи, онкологи, гастроэнтерологи, оториноларингологи, офтальмологи, поскольку количество хронических заболеваний у каждого пациента обычно с возрастом накапливается. Это ведет к полипрагмазии и снижению функции иммунной системы пожилого пациента. Современные взгляды на причины возникновения острого воспаления, его рецидивы и хронизацию обращены на изучение состояния иммунитета. Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможны только в условиях снижения функциональной потенции периферических адаптивных систем.

Многоуровневая система защиты позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция специфических иммуноглобулинов. Антитела, образованные в ответ на конкретный антиген, связывают его в иммунный комплекс антиген – антитело. В этом качестве патогены легче фагоцитируются и элиминируются. При внутриклеточном расположении возбудителя иммунная система включает цитотоксические механизмы разрушения зараженной клетки и ее уничтожение. В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством цитокинов. Цитокины – это микромолекулы, биологически активные вещества, которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний.

Применение цитокинов в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время цитокины начинают использоваться в диагностике и лечении некоторых заболеваний. Различают провоспалительные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IFN-α, IFN-γ и др. Альтернативную группу составляют противовоспалительные цитокины: IL-4, IL-10, IL-13, TGF- β. В настоящее время уже появились сообщения о клиническом использовании некоторых цитокинов - интерлейкин1β (бета-лейкин), интерлейкин 2 (ронколейкин), интерфероны и др. Таким образом, развитие острого воспаления есть проявление недостаточности в различных звеньях многоступенчатого барьера пограничных тканей. В возникновении рецидивов установлена значительная роль цитокинов. Клинические проявления острого воспаления (ринит, синусит) при сохранении существенных для каждого заболевания различий имеют общие клинические симптомы – воспаление и интоксикацию. Показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48-72 часов, сохраняющиеся болевой синдром и температурная реакция 38,0 и выше. Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического мониторинга и особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков. Эмпирический выбор этиотропного антибактериального препарата основывается на принципах рациональной антибиотикотерапии и варианте чувствительности микроорганизмов, наиболее частых возбудителей патологии носа: стрептококк сохраняет чувствительность к группе пенициллинов; стафилококк чувствителен к оксациллину, ванкомицину; анаэробная флора – к клиндамицину, амоксициллин/клавуланату; синегнойная палочка – к аминогликозидам, карбопенемам, цефтазидиму; кишечная палочка – к нитрофуранам; клебсиелла и протей – к цефалоспоринам третьего поколения; легионелла – к макролидам. При этом следует учитывать высокую устойчивость микробов к антибиотикам. Рациональным при заболеваниях носа и околоносовых пазух является локальное назначение антибиотика в виде спрея и инстилляций. Весьма важное значение имеют препараты иммунонаправленного действия: иммуноглобулины, интерфероны, иммуноцитокины (Т-активин, тималин, тимостимулин, тимоген и др. Костномозговыепрепараты, действующие на В-звено иммунитета: В-активин (миелопид) Препараты генно- инженерной технологии: Рекомбинантные цитокины –IL-1β (беталейкин), IL-2 (ронколейкин), реальдирон (ИФН-α) и др. Микробные препараты - Продигиозан, ликопид, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19 и др. Иммуно- стимуляция: Стимуляторы репарации и метаболизма: Деринат, спленин, церулоплазмин. Гормоны Глюкокортикоиды. Лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов. Следует отметить также, что нерациональная медикаментозная терапия инфекционного процесса может усугублять иммунодефицитное состояние и стать причиной хронического течения болезни. Аллергическая и аутоиммунная патологии возникают в результате воздействия антигенов – аллергенов разной природы. В результате развиваются аллергические заболевания – сезонный (поллиноз) или круглогодичный аллергический ринит. Изучение клинической и возрастной анатомии Лор- органов (эндоназальных образований и сосудистой системы полости носа, в том числе) имеет большое значение для оториноларингологии. Это касается остиомеатального комплекса, состоящего из анатомических образований, контролирующих вентиляцию околоносовых пазух и нормальное функционирование мукоцилиарного клиренса. В учебниках и руководствах клиническая анатомия полости носа излагается в известной степени традиционно, нередко отсутствуют сведения о возможных вариантах строения и взаимоотношениях эндоназальных структур, практически не освещены вопросы возрастной анатомии. Развитие ринологии и дополнительных методов исследования, таких как КТ, МРТ - привело к представлениям о полости носа вместе с ее околоносовыми полостями как о единой цельной системе. Достаточно отметить, что сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит кровоснабжение многих органов, в частности мышц, печени и мозга, обусловливая высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа, а также обеспечивая универсальную приспособляемость полости носа к условиям дыхания. Кроме того, анатомическая структура эндоназальных костно-хрящевых образований также отличается сложностью, вариабельностью и при этом обусловливает аэродинамические свойства полости носа и регуляцию воздушного потока. В своих исследованиях Юлдашев Е.С.,2009г. изучил морфометрические характеристики и специфику возрастной (инволюционной) перестройки структурных компонентов (эпителиального, соединительнотканного, железистого) слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте; исследовал возрастные особенности структурной организации, архитектоника и зональные морфометрические показатели артериального и венозного русла слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин в пожилом и старческом возрасте. Он также обосновал подходы к медикаментозной коррекции возрастных (инволюционных) изменений и патологических нарушений состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте. Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа и имеют фундаментальное значение для оториноларингологии и гериатрии. Возрастные особенности структурной организации слизистой оболочки полости носа во многом объясняют специфику ее функционирования в пожилом и старческом возрасте, а также влияние на клиническое течение некоторых видов патологии носа: гипертрофического, атрофического и вазомоторного ринитов. Результаты морфологических исследований могут быть использованы для разработки щадящих методов оперативных вмешательств (прежде всего, эндоскопических) в полости носа у лиц пожилого и старческого возраста. Современные методы медикаментозного лечения позволяют эффективно восстанавливать функциональное состояние полости носа у лиц пожилого и старческого возраста, как при возрастных изменениях, так и в условиях патологии. В пожилом и старческом возрасте (включая долгожителей) структурная организация слизистой оболочки полости носа характеризуется регрессивными изменениями морфометрических показателей эпителиального, соединительнотканного, железистого и сосудистого компонентов, выявленные изменения более выражены в старческом возрасте и у долгожителей. Происходит перестройка структурных компонентов слизистой оболочки полости носа, которая характеризуется уменьшением высоты эпителиального пласта, размеров и площадей, железистых полей, уменьшением толщины стенок артерий, вен, кавернозных полостей, площадей поверхностных и глубоких артерий и вен, увеличением в собственной пластинке слизистой оболочки грубых коллагеновых волокон. У долгожителей и, отчасти, в старческом возрасте отмечаются дегенеративные изменения слоев слизистой оболочки, редукция сосудистого русла, исчезновение признаков билатеральной и ростокаудальной диссимметрии морфометрических показателей различных отделов полости носа. Структурные и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа у лиц пожилого и старческого возраста сочетаются с изменением большинства клинико-функциональных показателей полости носа: транспортной, обонятельной и калориферной функции, всасывательной и секреторной способности слизистой оболочки, ее буферных свойств. В большей степени изменяются показатели мукоцилиарного транспорта и эндоназальная гемодинамика, проявляясь специфическими расстройствами эндоназальной гемодинамики, ольфакторной, калориферной и всасывательной функции слизистой оболочки полости носа. Особенности функционирования полости носа и околоносовых пазух в пожилом и старческом возрасте необходимо учитывать при лечении синуситов и ринитов, а также при диспансеризации в амбулаторной практике оториноларинголога, в геронтологии и гериатрии для комплексной оценки состояния верхних дыхательных путей как в норме, так и при различных видах патологии дыхательных путей. Назначение антибактериальной терапии должно проводиться с учетом возраста пациента. Промывания полости носа солевыми растворами должны быть не форсированными, лучше использовать для промывания травные комплексные препараты, не вызывающие излишней сухости и без того субатрофичной слизистой оболочке полости носа (например, аквирин, который представляет собой жидкость, содержащую экстракты чистотела, пихты, алоэ, каланхоэ; настои эвкалипта, почек сосны, лабазника; масла туи, эвкалипта, чайного дерева и мяты). Формы Аквирин – орал и Аквирин - рино выпускаются в виде жидкости в пластиковых флаконах – дозаторах и орошают слизистые оболочки носа, носоглотки и глотки, что делает этот препарат весьма удобным в применении и у лежачих пожилых пациентов. Нежелательно и применение деконгестантов и мазевых форм лекарственных средств, т.к. они нарушают мукоцилиарный клиренс, который и без того не слишком активен в пожилом и старческом возрасте. Физиотерапевтические методы лечения ( за исключением магнитотерапии) также следует назначать строго с учетом возраста пациента и наличием других хронических (особенно сердечно-сосудистых) заболеваний. Назначение препаратов, стимулирующих иммунную систему необходимо согласовать с аллергологом - иммунологом (при этом необходимо исключить наличие у пациента новообразований). Для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей можно использовать антивирусные препараты ( гриппферон, оциллококцинум, реаферон ЕС липинт и др., а также Отофаг.

Лечение пациентов старшей возрастной группы должно быть направлено на восстановление обменных процессов и носового дыхания в полном объеме, т.к. недостаток кислорода, а в ряде случаев - ронхопатия и апноэ - сна влекут за собой опасные для жизни последствия в виде сосудистых катастроф – инфаркта и инсульта. Весьма оправдана в этих случаях коррекция носового дыхания малоинвазивными хирургическими методами (лазерным и радиоволновым) в амбулаторных условиях. Динамическое наблюдение этих пациентов должно осуществляться отоларингологом и геронтологом с привлечением терапевта, кардиолога, пульмонолога и эндокринолога ( по показаниям).